Errar es humano. Alianza por la seguridad de los pacientes

El tradicional juramento Hipocrático “Primum non nocere" rara vez es violado intencionalmente por parte de los profesionales, pero los hechos siguen señalando que los pacientes sufren daños en el proceso de atención sanitaria.

En todo el mundo, la prestación de atención sanitaria se enfrenta al desafío de una creciente gama de problemas de seguridad. El tradicional juramento Hipocrático “Primum non nocere" (Lo primero es no hacer daño) rara vez es violado intencionalmente por parte de los profesionales, pero los hechos siguen señalando que los pacientes sufren daños en el proceso de atención sanitaria.

La diversidad y complejidad de los actos asistenciales, que la ciencia ha hecho posibles, es intrínsecamente beneficiosa, pero comporta riesgos. Lo primero que debemos hacer es reconocer esta perturbadora realidad, rechazar la noción de que es normal que ocurra, y quizás lo más importante, tomar medidas para corregir las circunstancias que pueden contribuir a una atención no segura.

Ya en 1999, el gobierno de EE.UU. dio los primeros pasos para la implementación de medidas destinadas a aumentar la seguridad de los pacientes, en respuesta a varios estudios publicados que demostraban la alarmante frecuencia de errores que sucedían en el cuidado de los pacientes y las graves consecuencias que ocasionaban. Se estima que, como mínimo, uno de cada diez pacientes sufre, en los países desarrollados, algún tipo de lesión como consecuencia de la seguridad del proceso asistencial. Se sospecha que esta cifra aumenta, considerablemente, en los países en desarrollo.

En este contexto, se impulsó la creación del programa "Errar es humano" (To err is human) que despertó una importante corriente de motivación para que, en muchos otros países, se establecieran estrategias similares con la participación de instituciones públicas y privadas.

Acorde con este planteamiento, iniciado en Estados Unidos, la OMS (Organización Mundial de la Salud) tomó la iniciativa y creó, en octubre de 2004, el programa denominado Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (World Alliance for Patient Safety) con el fin de establecer las políticas y orientaciones necesarias para mejorar la seguridad de los pacientes. La Alianza definió los programas a realizar y los encaró como desafíos globales a desarrollar en todo el mundo.

Estos desafíos establecidos por la OMS, y entendidos como Objetivos de Seguridad son:

1. Disminuir el riesgo de uso de medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
2. Asegurar la correcta Identificación de pacientes.
3. Garantizar la adecuada comunicación durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento quirúrgico correcto en el lugar del cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud.

Actualmente estamos observando, en todo el mundo, una creciente y generalizada preocupación por la seguridad de los pacientes y se aprecian notables progresos, aunque aún falta mucho por hacer y el camino a recorrer no es nada fácil. La mayor dificultad en la prevención de errores reside en que para obtener resultados alentadores se requiere fundamentalmente, y antes que todo, un profundo cambio de cultura en el abordaje del error.

Un reciente artículo publicado en el Journal of Patient Safety sigue poniendo de manifiesto que es necesario profundizar en la notificación de los errores, pasando de un modelo de ocultamiento y punición para los profesionales que les sucedían errores a uno donde se reconozca que, en cada acción en el cuidado de un paciente estamos expuestos a que nos suceda algún error no intencional; y por lo tanto debemos detectar los errores, aprender de ellos (en vez de ocultarlos) y colocar la seguridad de los pacientes como una de las prioridades en la atención médica, instaurando medidas preventivas que hagan que los sistemas de trabajo sean mucho más seguros. Cuando sucede un error siempre hay una segunda víctima, el profesional, además del paciente.